Ласкаво просимо до стоматологічної клініки Larin Doctor!
Для того, щоб ваше лікування пройшло максимально комфортно і безпечно для вашого здоров'я, пройдіть, будь ласка, медичне анкетування!
Вкажіть ваші дані (ПІБ)
Дата вашого народження
Ваш контактний номер телефону
Ваш e-mail
Ваша професія
Звідки ви про нас дізнались?
Instagram
Facebook
Рекомендація
Ви раніше мали досвід ортодонтичного лікування?
Пластинки
Брекети
Елайнери
Ні
Чи маєте ви захворювання серця (пороки серця, міокардит, операції на серці, стимулятор серця)?
Так
Ні
Чи маєте ви гіпертонічну хворобу?
Так
Ні
Чи маєте ви цукровий діабет?
Так
Ні
Чи маєте ви ендокринні захворювання?
Так
Ні
Чи маєте ви онкозахворювання?
Так
Ні
Чи маєте ви ВІЛ?
Так
Ні
Чи маєте ви алергію?
Так
Ні
Чи маєте ви непереносимість препаратів?
Так
Ні
Чи хворіли ви на гепатит В,С?
Так
Ні
Чи хворіли ви на герпес інфекцію?
Так
Ні
Чи хворіли ви на туберкульоз?
Так
Ні
Дата останнього візиту до стоматолога:
Відправити